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IMMUNODEFICIENZE PRIMITIVE
Le immunodeficienze primitive insorgono de novo e possiedono un substrato genetico, responsabile della compromissione del sistema immunitario, che può essere dovuta a difetti genetici singoli, multipli o all’interazione tra fattori genetici (predisposizione) ed ambientali.
Si manifestano generalmente alla nascita o comunque in giovane età; l’80% dei soggetti affetti da immunodeficienze primitive hanno età inferiore a 20 anni.
L'età di esordio può essere d'aiuto per la diagnosi. Alla nascita c’è un deficit fisiologico della produzione di immunoglobuline che iniziano ad essere prodotte intorno al VI mese di vita, durante i primi 6 mesi di vita il lattante risulta comunque protetto dalle immunoglobuline che ha ricevuto dalla madre durante la gravidanza; invece l’immunità cellulare, in condizioni fisiologiche, è già presente alla nascita. Il riscontro di immunodeficienza in lattanti con meno di 6 mesi è verosimilmente attribuibile a deficit delle cellule T. Per contro quelle che insorgono in concomitanza della scomparsa degli anticorpi materni sono verosimilmente immunodeficienze da deficit anticorpale. Altre immunodeficienze dovute ad alterazioni enzimatiche linfocitarie (deficit di ADA o PNF) con danni da accumulo di metaboliti tossici nei linfociti sia B che T determinano una riduzione graduale dei linfociti ed insorgono più tardivamente.
Poiché molte alterazioni genetiche sono legate al cromosoma X, le immunodeficienze primitive si manifestano più frequentemente nei maschi rispetto alle femmine, sebbene alcune siano autosomiche e non presentino differenze significative tra i due sessi.
La raccolta anamnestica riveste un ruolo importante con particolare riferimento all’anamnesi familiare che può essere d’aiuto ed indirizzare l’iter diagnostico alla ricerca di specifiche alterazioni genetiche.
L’immunodeficienza primaria più frequente è il deficit selettivo di IgA che colpisce 1 individuo su 400, ma è spesso asintomatico.
Le altre immunodeficienze primitive si caratterizzano per ricorrenti episodi infettivi, difficili da trattare e per il riscontro di infezioni da patogeni opportunistici.
Le manifestazioni cliniche sia generali che dipendenti dalle sedi di infezione sono comuni a tutte le immunodeficienze (anche le secondarie) e sono già state descritte nella pagina sulle generalità delle immunodeficienze. Alcune immunodeficienze primitive presentano delle caratteristiche cliniche peculiari che vengono descritte più avanti, nelle pagine dove sono trattati specificatamente i singoli tipi di immunodeficienze primarie.
Le immunodeficienze primitive possono interessare qualsiasi tipo di cellula effettrice della risposta immune.
Le cellule maggiormente coinvolte nelle immunodeficienze primitive sono i linfociti (B e/o T)
Escludendo il deficit di IgA gli elementi della risposta immune coinvolti nelle immunodeficienze primarie sono in ordine di frequenza i linfociti B (50%), i linfociti T (30%), fagociti (28%) ed il complemento (2%).
Le immunodeficienze da deficit linfocitari possono essere dovute ad alterazioni numeriche e/o funzionali dei linfociti; possono interessare sia i linfociti B con deficit della produzione anticorpale, sia i linfociti T con compromissione dei meccanismi effettori cellulari sia entrambe le linee linfocitarie (deficit combinati); nelle funzionali possono essere coinvolte molecole di superficie, responsabili delle interazioni con gli altri effettori della risposta immune o enzimi responsabili del metabolismo e della funzione cellulare.
Le immunodeficienze da deficit di fagociti dovute ad alterazioni numeriche o funzionali dei fagociti, nelle funzionali possono essere compromesse le vie metaboliche delle cellule o una delle loro capacità funzionali quali adesione, chemiotassi e killing.
Le immunodeficienze da deficit di complemento dovute ad alterazione della quantità o della funzione delle frazioni complementari che differiscono tra loro in base all’interessamento della frazioni della via classica o della via alternativa.
Nelle immunodeficienze primitive le indagini da compiere per indentificare il tipo di immunità interessata, e le alterazioni quantitative e funzionali delle cellule immunitarie coinvolte sono le stesse di tutte le immunodeficienze (anche quelle secondarie), già descritte nella pagina sulle generalità delle immunodeficienze, alle quali si aggiunge la ricerca dei difetti genetici alla base della malattia.
La diagnosi deve essere più precoce possibile, e può essere fatta anche in epoca prenatale con villocentesi, amniocientesi o prelievo dal cordone ombelicale.
Trattandosi di immunodeficienze geneticamente determinate durano per tutta la vita, salvo la agammaglobulinemia transitoria dell’infanzia.
La prognosi è quanto mai variabile con immudeficienze a prognosi ottima come il deficit selettivo di igA (spesso addirittura asintomatico) ed altre a prognosi pessima come le SCID.
La strategia terapeutica ha come concetti generali prevenzione delle infezioni, terapia antinfettiva aggressiva alle prime avvisaglie di infezioni, se c’è deficit anticorpale terapia sostitutiva con immunoglobuline, in alcuni casi il trapianto di midollo osseo può essere risolutivo.